La terapia fotodinamica (PDT) grazie alla sua caratteristica di essere poco invasiva e poco tossica, è stata utilizzata, a partire dagli anni ’90, per il trattamento di  alcuni tumori della pelle e successivamente agli inizi degli anni 2000 in oftalmologia per il trattamento della degenerazione maculare senile neovascolare e per la miopia patologica complicata da neovasi coroideali. I nuovi farmaci ad azione antiangiogenica hanno dimostrato un’efficacia superiore rispetto alla sola PDT nel trattamento della degenerazione maculare neovascolare. Pertanto in questo tipo di malattia la PDT viene oggi riservata a casi selezionati di forme neovascolari particolari (tipo polipoide)¹¹ o in associazione ai farmaci antiangiogenetici (anti-VEGF) intravitreali per potenziarne l’efficacia e la durata, oltre che ai rarissimi casi di controindicazione assoluta al trattamento con gli stessi farmaci.

Attualmente la PDT ha un ruolo importante e rappresenta la terapia di riferimento in alcune patologie che coinvolgono la retina e la coroide, quali la corioretinopatia sierosa centrale e l’emangioma della coroide¹⁴. L’uso della PDT in queste patologie è off label, cioè fuori indicazione registrata, ma l’efficacia è riportata in numerose pubblicazioni scientifiche.

In generale, il trattamento fotodinamico è reso possibile dalla presenza di tre elementi chiave:

• un farmaco fotosensibile
• una fonte di luce
• un tessuto ricco di ossigeno.

La lunghezza d’onda della fonte luminosa deve essere appropiata per “stimolare” il farmaco fotosensibile a produrre le forme reattive dell’ossigeno che hanno il compito di distruggere il tessuto bersaglio. Nel caso della PDT in ambito oftalmologico, il farmaco fotosensibile è rappresentato dalla Verteporfina (C14H42N4O8) (nome commerciale Visudyne®), un derivato della benzoporfirina.

Il trattamento fotodinamico standard con Verteporfina si svolge praticamente in due fasi: la prima fase consiste in un’infusione endovenosa del farmaco della durata di 10 minuti; la seconda fase prevede la foto-attivazione del farmaco stesso 15 minuti dopo l’inizio dell’infusione. Per questo si usa una luce rossa non termica (lunghezza d’onda 689 nm+/- 3 nm) generata da un laser a diodi attraverso un dispositivo a fibre ottiche.

Irradiazione con luce laser rossa dell’area maculare con sottostante CNV

Terapia Fotodinamica nella Degenerazione Maculare senile Umida

Agli inizi degli anni 2000 la PDT ha rappresentato un approccio alternativo che permetteva il trattamento delle CNV subfoveali, fino ad allora non aggredibili se non con la fotocoagulazione laser, in quanto agisce selettivamente sulla lesione neovascolare occludendone i neovasi, senza creare danno agli strati retinici sovrastanti.

Più in dettaglio, la PDT prevede due fasi, la prima delle quali consiste nell’iniezione endovenosa di un farmaco fotosensibile (attivato da un raggio di luce), seguita dall’applicazione del laser. La sorgente luminosa è un laser non termico. La verteporfina si accumula di preferenza a livello dei neovasi, ed in particolare delle cellule endoteliali. In combinazione con l’applicazione localizzata della luce, questo permette un trattamento selettivo dei neovasi patologici. In seguito all’esposizione a una luce di lunghezza d’onda pari a 689 nm, si innesca una cascata di reazioni che culmina con la formazione di radicali liberi che alterano le strutture cellulari. Si ritiene che l’occlusione dei neovasi sia il principale meccanismo della PDT. L’occlusione può avvenire in seguito al danno dei radicali liberi sulle cellule endoteliali con conseguente attivazione e adesione piastrinica, e formazione di trombi. Diversi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia della PDT rispetto al placebo nella degenerazione maculare neovascolare. In particolare lo studio TAP (Treatment of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy)¹ e lo studio VIP (Verteporfin in Photodynamic Therapy) ² hanno dimostrato come la PDT sia in grado di stabilizzare in modo significativo l’acuità visiva rispetto al gruppo di controllo in pazienti con neovascolarizzazione coroideale. A 24 mesi dall’inizio del trattamento, circa il 40% dei pazienti trattati con PDT rispetto al 69% del gruppo di controllo avevano perso più di 15 lettere ETDRS rispetto al basale. In tutti gli studi i soggetti trattati con PDT mostravano un calo del visus, ma di grado inferiore rispetto ai soggetti non trattati. Si è visto tuttavia, che in molti casi si ha una ricrescita della membrana neovascolare con leakage associato e possibile danno allo strato vascolare della coriocapillare³. In questi casi è necessario un ritrattamento nel tentativo di limitare il danno funzionale. Con trattamenti ripetuti la PDT pertanto limita l’estensione dell’area interessata dalla CNV rispetto ai pazienti che non ricevono questo trattamento.

Come già detto sopra attualmente la PDT viene riservata ai casi di CNV di tipo polipoide, da sola o in associazione con con i farmaci anti-VEGF.

Membrana neovascolare subfoveale prima della terapia fotodinamica (fluorangiografia)

Membrana neovascolare subfoveale dopo la terapia fotodinamica (fluorangiografia)

Terapia Fotodinamica nella neovascolarizzazione dovuta a miopia patologica

Il razionale del trattamento è simile a quello della degenerazione Maculare Senile Umida. L’efficacia della PDT per il trattamento della neovascolarizzazione secondaria a miopia patologica è stato dimostrato da diversi studi⁴. Tuttavia anche per questa indicazione le recidive ed i possibili effetti collaterali sono simili a quelli riportati nei casi di maculopatia senile. Attualmente anche per questa forma di malattia si preferisce il trattamento intravitreale con farmaci in grado di bloccare la crescita dei neovasi.

Terapia Fotodinamica nella Corioretinite Sierosa Centrale (CSC)

La PDT è stata impiegata dapprima nelle forme croniche di CSC, caratterizzate da accumulo di liquido nello spazio sottoretinico. Ad oggi la PDT costituisce il trattamento  che ha fornito i risultati più incoraggianti sia dal punto di vista dell’efficacia che della sicurezza⁵ . Il trattamento viene diretto verso l’iperpermeabilità patologica della circolazione coroideale portando ad una diminuzione di questa ed una riduzione del leakage dell’epitelio pigmentato retinico⁶ . Per poter visualizzare le aree di aumentata permeabilità dei vasi coroideali che dovranno essere trattate è necessario effettuare un esame agiografico con verde di indocianina.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del trattamento fotodinamico nel ridurre il distacco sieroso retinico nella CSC cronica e nell’aumentare l’acuità visiva^5,6. Negli ultimi anni è stata riportata, mediante esperimenti compiuti in vitro, una correlazione tra la concentrazione della verteporfina ed alcuni effetti collaterali quali la rottura della barriera emato-retinica e un danno alle cellule dell’epitelio pigmentato retinico⁷ .  Inoltre, sono stati descritti dei danni di tipo ischemico a livello della coriocapillare³. Questi problemi, secondo gli ultimi studi, potrebbero essere limitati modificando i parametri della PDT in due modi: mediante una riduzione del dosaggio della verteporfina o della fluenza del laser, senza per altro diminuire l’efficacia terapeutica del trattamento fotodinamico¹³.

In uno studio prospettico su pazienti con CSC cronica, l’utilizzo di metà dose di verteporfna ha dimostrato un miglioramento della sensibilità retinica e della acuità visiva⁸ .

Oltre alla riduzione del dosaggio di verteporfina, negli ultimi anni, sono stati condotti anche studi per valutare l’efficacia del trattamento mediante una riduzione della fluenza del laser impiegato abitualmente ed a paragonare i due tipi di trattamenti ^9,10 . Nel 2009 Reibaldi et al. ⁹ hanno paragonato, in uno studio prospettico non randomizzato, la terapia fotodinamica standard e quella a ridotta fluenza per il trattamento di CSC con una durata superiore ai tre mesi. Al dodicesimo mese di follow-up entrambi i trattamenti hanno portato ad un incremento dell’acuità visiva e ad una diminuzione del fluido sottoretinico nel 79 e nel 91% dei casi, rispettivamente. In modo interessante però, lo studio ha dimostrato mediante l’uso della’angiografia con verde di indocianina, che il trattamento a ridotta fluenza aveva provocato un minor danno della coriocapillare rispetto al trattamento standard.

In uno studio pubblicato recentemente sono stati messi inoltre a paragone il trattamento fotodinamico a ridotto dosaggio con quello a ridotta fluenza: entrambi i trattamenti sono risultati efficaci, con la differenza che la terapia fotodinamica a ridotto dosaggio ha dimostrato avere un’attività più rapida e più duratura nel tempo rispetto al trattamento a ridotta fluenza¹⁰.

Attualmente l’evidenza scientifica giustifica l’utilizzo della PDT nelle forme di corioretinite sierosa centrale cronica, ricorrenti, e nelle forme acute se coinvolgenti la porzione centrale della macula.

Terapia fotodinamica nell’emangioma della coroide

L’emangioma della coroide è un raro tumore vascolare benigno che si manifesta come una massa rosso-arancio al polo posteriore dell’occhio che può essere circoscritto o diffuso (di solito parte della sindrome di Sturge-Weber). I pazienti con emangioma della coroide presentano solitamente sintomi come la visione ridotta o distorta (metamorfopsia) a causa del tumore sottostante o all’accumulo di fluido sottoretinico. La perdita della vista può essere progressiva ed irreversibile. In questi casi la terapia fotodinamica è in grado di occludere la vascolarizzazione coroideale aberrante risparmiando la retina sovrastante ed i vasi retinici¹².

Bibliografia

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