Iniezioni intravitreali

Le più comuni patologie degenerative e vascolari della macula hanno come denominatore comune, anche se non esclusivo, la produzione di proteine che stimolano la produzione di neovasi, promuovono l’aumento della permeabilità dei capillari retinici e l’infiammazione. Di queste la proteina meglio conosciuta e più studiata è il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), fattore di crescita dell’endotelio vascolare.

L’aumentata espressione del VEGF e di altre proteine ad azione infiammatoria all’interno dell’occhio è la principale causa delle seguenti patologie:

• degenerazione maculare legata all’età essudativa
• degenerazione maculare essudativa legata alla miopia
• edema maculare secondario a retinopatia diabetica
• edema maculare secondario a occlusione venosa retinica
• edema maculare infiammatorio
• trazioni vitreomaculare e fori maculari di piccole dimensioni

In tutti questi casi la terapia di prima scelta consiste nella somministrazione di farmaci anti-VEGF o di corticosteroidi a rilascio prolungato mediante l’esecuzione di iniezioni intravitreali. Si tratta di farmaci che hanno un elevato profilo di efficacia e sicurezza. E’ bene sottolineare che la terapia con questi farmaci non ha lo scopo di portare alla guarigione completa ma semplicemente di curare e per tale motivo la terapia iniettiva deve essere spesso ripetuta nel tempo. Tipicamente le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF si eseguono a cadenza mensile e in media nel primo anno ne sono necessarie circa 6-7. Diversa è invece la durata dei farmaci a lento rilascio a base di cortisone la cui somministrazione solitamente viene ripetuta non prima dei 4 mesi. Unica eccezione è rappresentata dalle trazioni vitreomaculari e dai piccoli fori maculari nei quali la terapia iniettiva viene eseguita in una unica somministrazione. Ad oggi questi sono i farmaci disponibili in commercio:

• Lucentis (ranibizumab)
• Eylea (aflibercept)
• Ozurdex (desametasone a lento rilascio)
• Iluvien (fluocinolone a lento rilascio)
• Jetrea (ocriplasmina)

Indicazioni terapeutiche

Lucentis® (ranibizumab)

registrato e indicato nelle seguenti patologie maculari:

• degenerazione maculare legata all’età essudativa (rimborsato SSN)
• edema maculare secondario a retinopatia diabetica (rimborsato SSN)
• edema maculare secondario occlusione venosa retinica (rimborsato SSN)
• miopia patologica (maculopatia miopica con neovascolarizzazione coroideale) (rimborsato SSN)

Eylea® (aflibercept)

registrato e indicato nelle seguenti patologie maculari:

• degenerazione maculare legata all’età essudativa (rimborsato SSN)
• edema maculare secondario occlusione della vena centrale della retina (rimborsato SSN)
• edema maculare secondario a retinopatia diabetica (non rimborsato dal SSN)

Ozurdex® (Impianto intravitreale di Desametasone)

Si tratta di una microcompressa di cortisone che si somministra mediante una singola iniezione intraoculare. Il dispositivo rilascia in modo controllato il farmaco e viene riassorbito in modo completo nel giro di 4-6 mesi.

Ozurdex ® è registrato e rimborsato per le seguenti patologie:

• occlusione venose retiniche sia centrali che di branca
• edema maculare diabetico (solo nei casi che rientrano nella L. 648)
• uveiti e infiammazioni intraoculari

Iluvien® (Impianto intravitreale di Fluocinolone)

Si tratta di una microcompressa di cortisone che si somministra mediante una singola iniezione intraoculare. Il dispositivo rilascia in modo controllato il farmaco e dura 3 anni.
Al momento Iluvien è indicato nell’edema maculare diabetico cronico refrattario alle altre terapie e non è rimborsato dal SSN.

Jetrea® (Ocriplasmina)

Si tratta di un enzima la “ocriplasmina” che si inietta direttamente dentro l’occhio. E’ indicata nelle trazioni vitreomaculari e nei fori maculari di piccole dimensioni.

Ad oggi costituisce l’unica terapia in grado di sostituire la chirurgia nel 30-40% dei casi.

Domande e risposte sulle iniezioni intravitreali

1- Sono dolorose?

Le iniezioni intravitreali sono solitamente ben tollerate. Si tratta di un intervento molto semplice, molto più semplice e meno invasivo dell’intervento di cataratta. L’occhio viene anestetizzato mediante l’istillazione di gocce anestetiche

2- Come faccio a tenere l’occhio aperto?

Qualsiasi intervento di chirurgia oculare prevede il posizionamento di uno strumento chiamato blefarostato che impedisce alle palpebre di chiudersi.

3- Come faccio a non muovere l’occhio?

La procedura iniettiva è molto veloce, non più di 30 secondi, e per quanto possa sembrare impossibile l’occhio rimane fermo

4- Dove si eseguono le iniezioni?

In Italia le iniezioni devono essere eseguite in sala operatoria. In altri stati europei e negli Stati Uniti le iniezioni vengono eseguite direttamente in ambulatorio. Si pensa che la sala operatoria sia una sede più appropriata per questo tipo di intervento e che garantisca maggior sicurezza soprattutto per quanto riguarda la complicanza più temuta, l’endoftalmite, che consiste in una grave infezione intraoculare che può portare alle perdita completa della vista. Una recente analisi di incidenza di endoftalmite (Tabandeh et al. Retina 2014) è stata eseguita su 11.710 iniezioni, di cui 8.647 eseguite in ambulatorio e 3.063 in sala operatoria. L’incidenza complessiva di endoftalmite era pari a 0,043%, cioè poco più di 4 casi ogni 10.000 iniezioni. Nessuna differenza nell’incidenza di endoftalmite era presente nei due gruppi a dimostrare che comunque la sala operatoria non protegge di più da questa importante ma molto rara complicanza.

5- Devo tornare per il controllo il giorno dopo?

Solitamente a scopo precauzionale viene fatto un controllo postoperatorio dopo 1-3 giorni dall’intervento. Talvolta capita che il paziente per problemi di distanza sia impossibilitato a venire. In questo caso viene eseguito un contatto telefonico.

6- Di quante iniezioni avrò bisogno?

E’ difficile dirlo a priori. In linea di massima come minimo si eseguono 3 iniezioni nei primi tre mesi. Per alcuni tipi di maculopatie come la degenerazione maculare legata all’età nel primo anno vengono eseguite mediamente da 5 a 7 iniezioni.

7- Come faccio a sapere se ho bisogno di fare altre iniezioni?

Solitamente il protocollo consiste nel sottoporsi a un ciclo iniziale di 3 iniezioni per tre mesi. Dopo di che ogni mese è necessario eseguire una visita di monitoraggio per misurare l’acuità visiva ed eseguire l’esame OCT. Dai risultati della visita di monitoraggio si deciderà se ripetere l’iniezione. Il monitoraggio mensile è di fondamentale importanza per stabilire se ritrattare o meno. A discrezione dell’oculista curante è possibile prevedere un protocollo di somministrazione prefissato con il seguente schema: una iniezione al mese per i primi tre mesi seguito da una iniezione ogni due mesi nel primo anno di trattamento. In questo caso le visite di monitoraggio potrebbero ridursi notevolmente.