L’edema maculare (EM) infiammatorio è una patologia della regione centrale della retina, la macula, in cui per molteplici cause può crearsi uno stato infiammatorio che induce la liberazione di sostanze pro-infiammatorie (citochine e vari altri fattori tra cui le metalloproteinasi, il TNF-alfa e il VEGF). Queste producono iperpermeabilità dei capillari retinici con fuoriuscita di fluidi e formazione di un ispessimento retinico diffuso o localizzato in cavità cistoidi (edema maculare cistoide, EMC). L’edema è il risultato dell’accumulo di fluido intra-retinico in sede extra cellulare, a causa della rottura della cosiddetta barriera emato-retinica (l’endotelio dei i vasi della retina che è senza fenestrature e pertanto impermeabile ai liquidi). Riconosce quali principali cause le infiammazioni intraoculari (uveiti) e la chirurgia intraoculare (principalmente estrazione di cataratta). Recentemente è stato riconosciuta una base infiammatoria anche all’edema maculare diabetico e a quello post-occlusivo (sia trombosi venosa retinica di branca che centrale).
Le percentuali di rischio di sviluppare EM sono variabili per le uveiti, a seconda del sito dell’infiammazione: se anteriore (nelle forme HLA B27-correlate vi sono percentuali variabili tra 10 e 30% ), se intermedia (nella forma associata a sclerosi multipla e vasculite, il rischio si aggira attorno al 40%) o se posteriore (nelle forme autoimmuni sino al 50%, e di più nelle forme sarcoidosiche). Per i soggetti operati di cataratta il rischio di EM post-chirurgico è tra 1 e 3 %. Nell’arco delle prime settimane si evidenzia un decremento visivo correlato all’EM infiammatorio, e se tale patologia compare nel primo occhio il rischio di sviluppare EM è elevato, stimato oltre il 50%, anche per il secondo occhio.
OCT in edema maculare cistoide post-chirurgico prima e dopo terapia anti-VEGF Fluorangiografia in edema maculare associato a uveite
Fluorangiografia in edema maculare associato a uveite
I sintomi principali dell’EM sono annebbiamento e calo visivo specie nella visione centrale; possono essere associate più raramente miodesopsie (mosche volanti) o talora fotopsie (lampi). L’EM è una frequente causa di permanente decremento visivo nei soggetti uveitici, specie se bilaterale e nelle persone anziane. Dal punto di vista obiettivo, una visita completa oftalmologica con esame del fundus mostrerà il tipico sollevamento sieroso retinico centrale, talora con evidenza di microcisti, ma la fluorangiografia (rilevazione di iperpermeabilità dei capillari maculari) e l’OCT (rilevazione di ispessimento microcistico degli strati profondi retinici) rappresentano le indagini diagnostiche di elezione. Recentemente Marcomikelakis ha dimostrato che l’OCT è fondamentale nella diagnostica e nel follow-up dell’EM infiammatorio. L’OCT può evidenziare 3 quadri principali: EM cistoide, EM diffuso e EM sieroso (simile alla corioretinopatia sierosa centrale) a cui corrispondono (a mezzi diottrici trasparenti) differenti gradi di deficit dell’acuità visiva, come pure differenti esiti prognostici.
All’EM infiammatorio può associarsi una membrana epiretinica trazionale a sua volta responsabile di persistenza o ulteriore deterioramento dell’EM.
OCT in edema maculare infiammatorio associato a membrana epiretinica
A tutt’oggi non esistono linee guida internazionali per il trattamento dell’EM infiammatorio anche se esistono numerose pubblicazioni in merito all’efficacia di vari farmaci via via utilizzati e che hanno sortito di volta in volta maggiore o minore successo. La scelta di alcuni farmaci si basa sul fatto che negli occhi affetti si è rilevata la presenza di elevati livelli di citochine pro-infiammatorie e di VEGF (fattore di crescita vascolare endoteliale). Sono stati utilizzati farmaci diuretici (acetazolamide), steroidei (desametasone, prednisone) e non steroidei (indometacina, diclofenac, bromfenac, nepafenac, ecc), con somministrazione locale o sistemica; più recentemente anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) somministrati per via intravitreale. Per tale via si può inserire anche un impianto intra-vitreale a lento rilascio di desametasone che ha durata ed efficacia di circa 6 mesi. Ancora più recentemente è stato introdotta la terapia intravitreale con octreotide, farmaco che fa rilasciare le trazioni e le membrane vitreo-retiniche.
Questi molteplici trattamenti sono tutti efficaci ma purtroppo per breve tempo; talora si rende necessario l’intervento di vitrectomia sia per “pulire” il vitreo dai detriti, sia per rimuovere quelle membrane trazionali maculari che tendono a perpetuare l’edema.
Nelle forme attivamente infiammatorie sarà di ausilio anche il ridurre l’infiammazione intra-oculare con farmaci cortisonici per via para-bulbare o per via sistemica (a seconda dell’entità dell’infiammazione per via endovenosa o per bocca). Se questi non sono sufficientemente efficaci si ricorre all’associazione con immunosoppressori sistemici (il più recente è il mycofenolato mofetile; methotrexate e sirolimus si stanno sperimentando anche per via intravitreale), o farmaci biologici (quali anti TNF-alfa (infliximab, adalimumab, ecc) , o anti-Interleukine (tocilizumab, ecc.) o interferone alfa 2a.
Tutti questi farmaci e le loro associazioni sono gravati da numerosi e talora importanti effetti collaterali il cui rischio di volta in volta deve essere valutato. Per instaurare un idoneo trattamento, per la gestione della terapia e delle sue eventuali complicanze, e per evitare alla fine esiti invalidanti di grave ipovisione, è spesso necessaria una collaborazione multidisciplinare (oftalmologo, immunologo, reumatologo, internista).
