La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è una malattia della retina solitamente non grave ma che può essere causa di danni visivi importanti se non si risolve spontaneamente dopo qualche mese e viene trascurata. Può preoccupare molto chi ne è affetto, perchè si tratta spesso di persone ansiose e facili allo stress (personalità di tipo A). La malattia predilige i maschi di età fra i 30 e i 50 anni. Quando si riscontra nelle donne è di solito conseguente a terapie cortisoniche o a condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico. Chi è affetto da CSC deve sapere che l’assunzione di cortisone (in compresse, fiale, spray nasale, pomate ecc.) può peggiorare l’evoluzione della malattia o favorirne la recidiva.

Nella CSC una raccolta di fluido compare al di sotto della porzione centrale della retina (macula). Il fluido proviene da vasi congesti della coroide e passa al di sotto della retina attraverso lesioni dell’epitelio pigmentato retinico, uno strato compatto di cellule che separa la retina dalla coroide sottostante. La sintomatologia consiste in visione appannata, presenza di macchia centrale, distorsione delle immagini. La malattia può risolversi spontaneamente nell’arco di 2-4 mesi con completo recupero visivo. Può però recidivare e diventare cronica. In questo caso, col protrarsi del distacco sieroso maculare si instaurano alterazioni degenerative e atrofiche a carico dei fotorecettori, a cui corrisponde un danno visivo che può diventare irreversibile.

Fotografia del fondo oculare in caso di corioretinopatia sierosa centrale.

Epidemiologia – Fattori di rischio

La CSC è classicamente considerata una malattia che predilige il sesso maschile (85%), con età di insorgenza fra i 30 e i 50 anni. Nelle donne è spesso collegata ad una condizione di ipercortisolismo endogeno o esogeno. È meno frequente nella razza nera e può presentarsi in forme particolarmente gravi negli asiatici. Una personalità di tipo A sembra poter favorire l’insorgenza della CSC. Le persone con questo tipo comportamentale sono particolarmente attive, hanno atteggiamento competitivo, sono facili allo stress, hanno sensazione di dover affrontare situazioni di urgenza (“hurrysickness”). Costituiscono anche fattore di rischio condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico come gravidanza, sindrome di Cushing, lupus eritematoso sistemico, emodialisi, trapianto di organi e naturalmente l’assunzione di corticosteroidi.

Caratteristiche cliniche

L’esordio è solitamente subdolo ed i sintomi sono monolaterali. Nell’occhio controlaterale si possono riscontrare lesioni extrafoveali sintomatologicamente silenti. La sintomatologia consiste in visione appannata, presenza di scotoma centrale relativo e metamorfopsia. La visione è più scura, i colori più sbiaditi, l’acutezza visiva raramente raggiunge valori inferiori ai 5/10 e migliora con lenti positive.

All’esame del fondo oculare si osserva tipicamente un sollevamento sieroso della retina neurosensoriale localizzato alla regione maculare. Possono osservarsi uno o più distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato, in associazione o anche in assenza del distacco retinico. Col tempo in sede sottoretinica si possono notare piccoli precipitati giallastri di materiale proteico o di derivazione dai segmenti esterni dei fotorecettori nell’area del distacco. Vi sono casi non frequenti in cui è presente un’essudazione biancastra, rappresentata da fibrina, segno di marcata alterazione della permeabilità della coroide. È osservabile soprattutto nei casi di CSC associata a gravidanza o ad assunzione di corticosteroidi.

La malattia al primo episodio si risolve in genere spontaneamente in 3-4 mesi con un eccellente recupero funzionale. Tende però a recidivare (45-50% dei casi) e può diventare cronica per il formarsi di aree di persistente scompenso dell’epitelio pigmentato. L’ipertensione arteriosa sistemica sembra essere un fattore favorente la cronicizzazione. Nei casi di CSC cronica si possono osservare aree più o meno estese di atrofia dell’epitelio pigmentato e, nelle forme più avanzate, degenerazione maculare cistoide, essudati lipidici, fibrosi sottoretinica e neovascolarizzazione coroideale. Le alterazioni del neuroepitelio e dell’epitelio pigmentato maculare si traducono in danni gravi ed irreversibili della visione centrale. I pazienti con recidive multiple, distacchi persistenti e diffuso interessamento dell’epitelio pigmentato retinico sono a più alto rischio di compromissione visiva grave.

Fluorangiografia

La fluorangiografia è l’esame che storicamente ha caratterizzato clinicamente la CSC. E’tipico il rilievo di un “leakage” focale o multifocale a livello dell’epitelio pigmentato retinico. Lesioni recenti danno una diffusione del colorante a filo di fumo. Col perdurare del processo la diffusione appare più lenta e a macchia d’inchiostro. Gli eventuali piccoli distacchi dell’epitelio pigmentato risultano iperfluorescenti e chiaramente rilevabili. Esistono casi di CSC con quadro clinico e compromissione funzionale particolarmente gravi. Sono caratterizzati da distacchi retinici ampi, bollosi, che possono estendersi alla periferia inferiore, con leakage fluoresceinico intenso e multifocale. Sono spesso forme bilaterali e tendenti alla recidiva. La somministrazione di corticosteroidi può essere alla base di questi casi più gravi di CSC.

Nella CSC cronica la fluorangiografia mostra aree indefinite di “staining” dove esiste scompenso dell’epitelio pigmentato e passaggio di fluido nello spazio sottoretinico. Iperfluorescenza trasmessa dalla coroide si rileva nelle zone di epitelio pigmentato atrofico che si sviluppano intorno ed inferiormente alle aree di scompenso per la persistenza cronica di liquido sottoretinico. Una epiteliopatia retinica diffusa può arrivare ad interessare gran parte della retina posteriore.

Angiografia con verde di indocianina

Negli anni ’90 l’angiografia con verde di indocianina ha fornito rilievi che caratterizzano ulteriormente la CSC. Ha fornito anche informazioni importanti per chiarire le basi fisiopatologiche della malattia. Il rilievo più interessante è la diffusione del colorante in aree più o meno estese della coroide. Queste aree di iperpermeabilità coroideale si osservano in corrispondenza delle alterazioni dell’epitelio pigmentato evidenziate dalla fluorangiografia, ma anche in zone dove l’epitelio pigmentato appare integro. Un’abnorme condizione di iperpermeabilità di alcune zone della coroide caratterizza i pazienti con CSC, sia nei momenti di attività che di inattività della malattia. L’angiografia con verde di indocianina permette anche di individuare eventuali neovascolarizzazioni occulte o polipoidi che possono simulare o complicare una CSC cronica.

Fluorangiografia di indocianina in CSC cronica.

Angiografia con verde di indocianina in CSC cronica.

 Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT)

L’OCT è una tecnica diagnostica non invasiva che consente di rilevare, e monitorare nel tempo in modo obiettivo,  il sollevamento retinico maculare nei pazienti con CSC. E’di particolare utilità nelle forme croniche in cui spesso esistono distacchi sierosi subclinici. L’OCT rende anche evidenti quelle alterazioni strutturali retiniche di tipo degenerativo e atrofico che sono alla base del mancato recupero funzionale dopo eventuale risoluzione del distacco. Nelle forme croniche di lunga durata si possono rilevare con l’OCT cavità cistoidi intraretiniche (degenerazione retinica cistoide posteriore) e distacchi piani irregolari dell’epitelio pigmentato che possono nascondere neovascolarizzazioni di origine coroideale. Questi neovasi, di cui ancora non è chiaro il ruolo nel processo essudativo, sono facilmente individuabili conl’angiografia OCT, una metodica angiografica semplice e non invasiva, che non ha bisogno di iniezione in vena di coloranti.

Scansione OCT in CSC acuta.

Scansione OCT in CSC cronica vascolarizzata.

Un ispessimento coroideale è praticamente rilievo costante nella CSC e può aiutare la diagnosi di questa malattia in quei casi, soprattutto cronici, in cui il quadro clinico e angiografico non siano chiari. In casi di lunga durata osservati in anziani e complicati da neovascolarizzazione il rilievo dell’ispessimento coroideale può favorire la diagnosi differenziale con la degenerazione maculare legata all’età di tipo neovascolare.

Autofluorescenza

La fundus autofluorescenza è un esame retino grafico semplice che nella CSC rende topograficamente evidenti le aree di degenerazione e atrofia dell’epitelio pigmentato (e dei fotorecettori) come conseguenza della prolungata persistenza di liquido sotto la retina. Rappresenta un imaging importante per riconoscere la cronicità della malattia e per individuare in alcuni casi le aree critiche in cui origina l’essudazione. Da una semplice immagine in autofluorescenza possiamo renderci conto se siamo di fronte a un processo essudativo recente, oppure che dura da mesi o anni.

Autofluorescenza in CSC cronica a cinque anni di distanza.

Trattamento

Numerose terapie farmacologiche sono state tentate negli anni per la CSC. Più di recenteuna particolare attenzione è stata rivolta a farmaci antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi come l’eplerenone. Questa terapia non ha dato finora una chiara dimostrazione di efficacia.

La fotocoagulazione laser per il trattamento della CSC ha una storica riconosciuta validità. La maggior evidenza è che la fotocoagulazione direttadel punto di perdita a livello dell’epitelio pigmentato retinico abbrevia la fase acuta della malattia. Più di recente è stato proposto un trattamento con laser micropulsato sotto la soglia di fotocoagulazione, che dovrebbe attivare l’epitelio pigmentato favorendo il riassorbimento del liquido sottoretinico. L’efficacia di questo tipo di trattamento è controversa. Uno studio comparativo fra laser micropulsato e terapia fotodinamica ha dimostrato la superiorità di quest’ultima nel produrre una risoluzione dell’essudazione sottoretinica.

Nella CSC cronica (mancata risoluzione spontanea dopo 4 mesi dall’insorgenza) la terapia fotodinamica con verteporfina è il trattamento di elezione, capace di produrre risoluzione del distacco sieroso retinico e miglioramento visivo in oltre l’80% dei casi. Il trattamento è usualmente guidato dall’angiografia con verde di indocianina e mirato a ridurre la congestione dei vasi coroidealida cui origina il fluido sottoretinico. L’utilità della terapia fotodinamica per la CSC è oggi internazionalmente riconosciuta.

Concetti patogenetici attuali. Nuovi fattori di rischio

In alcuni studi degli ultimi anni è stato rilevato un maggiore spessore della sclera negli occhi con CSC. Si è ipotizzato che questa particolare condizione anatomica possa favorire una compressione delle vene vorticose alla loro uscita dalla sclera e un conseguente sovraccarico venoso coroideale.

Uno studio promosso dalla Fondazione Italiana Macula in collaborazione con le Università di Genova, Ancona e Perugia, e con il Jules-Gonin Eye Hospital dell’Università di Losanna, ha dimostrato che un’attività fisica intensa e frequente (almeno venti minuti al giorno per almeno tre giorni la settimana)rappresenta un fattore di rischio per la corioretinopatia sierosa centrale (CSC). (1)Pesi e bicicletta, praticati con forte dispendio di energia,sembrano essere le attività fisiche maggiormente correlate con la CSC, accomunate da una marcata componente isometrica della contrazione muscolare, quella maggiormente capace di aumentare la pressione arteriosa sistemica.

L’ipertensione è un fattore di rischio da tempo riconosciuto per la CSC. I pazienti con CSC, rispetto agli altri individui, mostrano una maggiore elevazione della pressione arteriosa in risposta allo sforzo fisico.(2) Anche se di base non ipertesi essi possono rientrare nella categoria della “ipertensione indotta da esercizio fisico”, una condizione significativamente correlata, come l’ipertensione franca, a danno d’organo ed eventi cardiovascolari..Inoltre, nei soggetti con CSC l’aumento della pressione di perfusione oculare prodotto da un aumento pressorio sistemico non trova adeguati meccanismi di compenso del flusso nei vasi della coroide.(2) Ne risulta una maggiore vulnerabilità di questa struttura vascolare posta dietro la retina allo stress emodinamico prodotto dagli episodi ipertensivi. Questi favorirebbero trasudazione dai vasi coroidealie successivamente passaggio di fluido nello spazio sottoretinico maculare (CSC attiva).

Queste peculiarità delle persone affette da CSC possono essere alla base del potenziale effetto dannoso prodotto sulla malattia da un esercizio fisico intenso, con gli episodi ipertensivi che lo accompagnano. D’altro canto un regolare e moderato training fisico, migliorando le funzioni cardiovascolari, potrebbe avere a lungo termine un impatto positivo sugli stessi pazienti con CSC.  Al momento non vi sono linee guida chiare sul corretto regime di esercizio fisico che può essere benefico per la salute. I possibili impatti negativi di un’attività fisica intensa non sono stati abbastanza ampiamente indagati. In definitiva quindi ulteriori studi sono necessari per comprendere quale regime di training possa essere quello ideale per i pazienti affetti da CSC o predisposti alla malattia. Nel frattempo il nostro studio indica i livelli di attività fisica che non dovrebbe essere consigliabile raggiungere per questi pazienti.

1. Cardillo Piccolino F, Fruttini D, Eandi C, Nicolò M, Mariotti C, Tito S, Lupidi M, Vigorousphysical activity as a risk factor for centralserouschorioretinopathy. Am J Ophthalmol, 2022;44:30-37;
2. Cardillo Piccolino F, Lupidi M, Cagini C, Fruttini D, Nicolò M, Eandi C, Tito S., Choroidalvascularreactivity in centralserouschorioretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59:3897-3905;