La degenerazione maculare legata all’età (AMD) rappresenta una patologia degenerativa della macula, compromettendo la visione centrale. L’AMD è ampiamente riconosciuta come la principale causa di perdita di vista tra le persone anziane, poiché il processo di invecchiamento aumenta il rischio di sviluppare questa patologia. La sua prevalenza è in costante aumento a livello globale, richiamando l’attenzione sulla necessità di strategie preventive e trattamenti efficaci.
La malattia si manifesta in due forme principali: la secca, caratterizzata da depositi di materiale di scarto nella macula, e la umida, associata a vasi sanguigni anomali che possono causare danni rapidi.
In quest’ultimo caso si verifica la produzione di fluido, che determina un sollevamento della regione maculare con perdita acuta di vista. Nelle fasi avanzate della malattia, si verifica una progressiva perdita di cellule retiniche, quadro configurabile con il termine di atrofia.
Epidemiologia e fattori di rischio
L’epidemiologia della AMD rivela un notevole impatto sulla popolazione anziana. Questa condizione è particolarmente diffusa nei paesi industrializzati, dove l’aspettativa di vita è più elevata. Le stime indicano che la prevalenza di AMD aumenta significativamente con l’avanzare dell’età, con una maggiore incidenza tra gli individui oltre i 50 anni e un rischio significativamente aumentato dopo i 75 anni.
I fattori di rischio associati all’AMD includono l’invecchiamento stesso, la predisposizione genetica, il fumo, l’obesità e l’esposizione cronica alla luce ultravioletta. L’ereditarietà svolge un ruolo rilevante, con individui con antecedenti familiari di AMD che presentano un rischio più elevato di sviluppare la malattia. Le donne mostrano un’incidenza leggermente superiore rispetto agli uomini, mentre fattori come l’ipertensione arteriosa e una dieta povera di antiossidanti possono anche contribuire al rischio di sviluppare AMD. La comprensione approfondita di questi fattori di rischio è essenziale per sviluppare strategie preventive e trattamenti mirati, riducendo così l’onere globale della degenerazione maculare legata all’età sulla salute visiva della popolazione anziana.
Caratteristiche cliniche
La AMD presenta caratteristiche cliniche distintive che influenzano la visione centrale, spesso manifestandosi gradualmente. La forma secca, detta anche atrofica, è caratterizzata dalla presenza di depositi di detriti cellulari nella retina, note come drusen. Queste drusen, rappresentando uno stimolo pro-ossidante e degenerativo, possono portare a una perdita progressiva delle cellule fotosensibili nella macula, compromettendo la capacità di percepire i dettagli visivi. La presenza delle drusen configura il quadro di AMD precoce-intermedia. Le due forme che caratterizzano gli stadi avanzati sono la forma umida o essudativa, e la forma atrofica.
La forma umida, o neovascolare, comporta la crescita di vasi sanguigni anomali nel contesto della regione maculare. Questi vasi possono perdere sangue o liquidi, causando danni rapidi alla macula. I pazienti possono sperimentare distorsioni della visione, linee rette che sembrano curve, e una progressiva perdita della funzione visiva. I sintomi comuni includono la visione offuscata o distorta, difficoltà nella lettura e una diminuzione della capacità di riconoscere i dettagli fini. Nella forma umida il calo della vista è abbastanza repentino, anche se gli attuali trattamenti possono garantire un ottimo recupero visivo ed una buona gestione sul lungo periodo. La forma atrofica, invece, si caratterizza per una lenta e inevitabile perdita di cellule retiniche. Il calo della vista è lento e progressivo, e porta alla formazione di uno scotoma centrale, ovvero un buco nero al centro del campo visivo.
Caratteristiche di imaging
L’imaging è un aspetto cruciale nella diagnosi e nel monitoraggio della AMD, consentendo una valutazione dettagliata delle alterazioni nella regione maculare. Diverse tecniche di imaging forniscono informazioni preziose per comprendere la morfologia e il grado di coinvolgimento della malattia.
La tomografia ad ottica coerente (OCT) è uno strumento di imaging fondamentale nella valutazione dell’AMD. Questa tecnica consente di ottenere immagini ad alta risoluzione della retina, rivelando cambiamenti strutturali come l’ispessimento della retina, la presenza di fluidi, l’identificazione di membrane neovascolari e la perdita di tessuto retinico. L’OCT è una tecnica molto veloce e facilmente ripetibile, e rappresenta la pietra miliare per il monitoraggio dell’andamento della AMD.
La fluoresceina e l’angiografia con verde indocianina (FA e ICGA) sono utilizzate per studiare le caratteristiche vascolari della retina. La FA evidenzia le alterazioni dei vasi sanguigni attraverso l’iniezione endovena di fluoresceina sodica, mentre l’ICGA è più specifica per le strutture vascolari più profonde, come i vasi coroidei. Tali esami sono molto utili per evidenziare anomalie vascolari come la presenza delle neovascolarizzazioni maculari o la perdita di tessuto vascolare retinico. Una recente evoluzione dell’OCT, noto come angiografia OCT (OCTA), permette di ottenere informazioni molto dettagliate riguardanti la vascolarizzazione retinica, senza impiego di mezzo di contrasto. È per tale motivo che, sebbene non abbia soppiantato FA e ICGA, oggi OCTA rappresenta la metodica di diagnostica vascolare più facilmente ripetibile durante le visite.
Imaging a colori e autofluorescenza possono rivelare cambiamenti nelle cellule pigmentate della retina e nelle aree di accumulo di lipofuscina, contribuendo così a una valutazione più completa delle caratteristiche morfologiche dell’AMD, soprattutto focalizzandosi sulla progressiva perdita di tessuto (atrofia).
Trattamento
Il trattamento della AMD varia a seconda della forma della malattia: secca (atrofica) o umida (neovascolare).
Forma Secca (Atrofica): Attualmente, non esiste una cura definitiva per la forma secca dell’AMD. La forma precoce-intermedia trae giovamento dall’impiego di nutraceutici, ovvero sostanza di origine naturale (vitamine e minerali, acidi grassi omega3 e luteina), definiti dalla nota formulazione AREDS (Age-Related Eye Disease Study), in grado di ridurre la di progressione della malattia. Per le forme atrofiche avanzate si stanno affacciando nuovi potenziali trattamenti in grado di ridurre il tasso di progressione della perdita di tessuto. Tra le molecole più promettenti vi sono certamente gli inibitori del complemento. Il farmaco pegcetacoplan, somministrato per via intravitreale, ha dimostrato di ridurre del 20% il tasso di progressione dell’atrofia, ed è stato recentemente approvato per il trattamento della forma atrofica avanzata di AMD (atrofia geografica).
Forma Umida (Neovascolare): La forma umida dell’AMD richiede un trattamento più attivo. Le terapie anti-VEGF (fattore di crescita vascolare endoteliale) sono state rivoluzionarie. Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF, come ranibizumab, aflibercept o bevacizumab, sono somministrate per inibire la crescita dei vasi sanguigni anomali, riducendo il rischio di perdita della vista. Queste iniezioni richiedono somministrazioni periodiche durante l’arco della malattia. Si parte con una dose d’attacco di tre iniezioni a cadenza mensile, e poi si procede ad intervalli sempre maggiori, decisi sulla base della risposta della malattia al trattamento.
Figure
Figura 1: Stadi della AMD secca. Gli stadi più precoci di malattia si caratterizzano per la presenza di piccoli accumuli di materiale nella retina esterna. Questo materiale, meno evidenziabile dall’esame in autofluorescenza (A), risulta ben evidente sottoforma di accumuli giallognoli all’esame del fondo oculare (B). Quando tale materiale si localizza al disotto dell’epitelio pigmentato retinico, parliamo di drusen; quando al disopra, allora parliamo di pseudodrusen. L’esame OCT bene evidenzia la localizzazione di tali piccoli accumuli (C). Man mano che la malattia procede, gli accumuli di materiale diventano sempre più diffusi ed evidenti, come mostrato dall’esame in autofluorescenza (D) e dall’immagine a colori del fondo oculare (E). L’OCT rappresenta la metodica cardine per evidenziare e quantificare le drusen e pseudodrusen, che in questo caso configurano lo stadio di AMD intermedia (F). Lo stadio finale della forma secca è caratterizzato dalla comparsa di atrofia maculare (atrofia geografica). Questa risulta ben evidente in autofluorescenza, evidenziata come una regione ben delimitata ipoautofluorescente (scura) (G). Questa ben corrisponde all’area ipopigmentata evidenziata dall’immagine a colori del fondo oculare (H). L’OCT mostra un quadro di completa scomparsa (atrofia) degli strati retinici esterni, associata a marcata riduzione di spessore degli strati retinici interni (I).
Figura 2: Forme di neovascolarizzazione maculare in AMD umida. La forma “occulta” (tipo 1) di neovascolarizzazione maculare (MNV) si caratterizza per un quadro aspecifico di rottura della barriera ematoretinica evidenziabile negli stadi precoci della fluorangiografia (A). La fase tardiva dell’esame mostra uno staining (riempimento) della lesione neovascolare (asterisco rosso) insieme a fenomeni di leakage (perdita di colorante) attorno alla lesione (B). L’esame in indocianina mostra già in fase precoce il network neovascolare (C) (asterisco rosso), maggiormente evidenziato nelle fasi tardive dell’esame (D). L’OCT conferma la presenza di una lesione neovascolare localizzata al disotto dell’epitelio pigmentato retinico, associata ad essudazione sottoretinica (E). La forma “classica” (tipo 2) di MNV si caratterizza per la comparsa della lesione neovascolare già negli stadi precoci della fluorangiografia (F). La fase tardiva dell’esame mostra un ulteriore staining (riempimento) della lesione neovascolare insieme a fenomeni di leakage (perdita di colorante) attorno alla lesione (G). L’esame in indocianina evidenzia già in fase precoce il network neovascolare (H), rimarcandone la presenza nelle fasi tardive dell’esame (I). L’OCT conferma la presenza di una lesione neovascolare localizzata al disopra dell’epitelio pigmentato retinico, associata ad essudazione sottoretinica ed intraretinica (J). La forma “proliferazione retinica angiomatosa” (tipo 3) di MNV non è ben evidenziabile dall’esame fluorangiografico (K,L). Spesso coesiste con MNV di tipo 1 o 2 che assumono le stesse caratteristiche fluorangiografiche sopra descritte. Al contrario, l’esame in indocianina è molto utile per evidenziare il piccolo spot ipercianescente già in fase precoce (asterisco arancione) (M), rimarcandone la presenza nelle fasi tardive dell’esame (N). L’OCT conferma la presenza di una lesione neovascolare intraretinica, associata a spots iperriflettenti ed essudazione intraretinica e sottoretinica (O).
