La retinopatia diabetica è una complicanza potenzialmente grave associata al diabete mellito, rappresentando una delle principali cause di cecità nei paesi industrializzati. Questa condizione colpisce la retina, e si sviluppa a seguito di cambiamenti vascolari (microangiopatia) e del tessuto nervoso (microneuropatia) causati dall’iperglicemia prolungata.

La retinopatia diabetica spesso progredisce senza sintomi evidenti nelle fasi iniziali, sottolineando l’importanza di esami oftalmologici regolari per la diagnosi precoce. La gestione della malattia può coinvolgere il controllo rigoroso della glicemia, la gestione della pressione sanguigna e, in alcuni casi, trattamenti laser o iniezioni intravitreali per prevenire o trattare le complicanze più gravi.

Epidemiologia e fattori di rischio

L’epidemiologia della retinopatia diabetica riflette l’ampia diffusione del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2. Con l’aumentare del numero di individui affetti da diabete, si registra una crescente incidenza di retinopatia diabetica, evidenziando l’urgenza di strategie di prevenzione e trattamento.

I fattori di rischio chiave includono il controllo inadeguato della glicemia, l’ipertensione arteriosa, la durata del diabete e i livelli elevati di lipidi nel sangue. I pazienti con diabete di lunga data sono più suscettibili allo sviluppo della retinopatia, specialmente se la gestione metabolica è inefficace. L’ipertensione contribuisce all’aggravamento della patologia, aumentando lo stress sui vasi sanguigni retinici.

La predisposizione genetica gioca anche un ruolo significativo, poiché alcuni individui sono più suscettibili a sviluppare complicanze oculari legate al diabete. La gestione adeguata dei fattori di rischio attraverso il monitoraggio regolare, il controllo della glicemia e la gestione della pressione sanguigna sono fondamentali per prevenire o ritardare la progressione della retinopatia diabetica. Un approccio multidisciplinare che coinvolge oftalmologi, endocrinologi e altri professionisti della salute è essenziale per una gestione completa della malattia.

Caratteristiche cliniche

La retinopatia diabetica è caratterizzata da una serie di alterazioni molto eterogenee della retina. Le caratteristiche cliniche di questa condizione possono variare in base alla fase della malattia, ma comprendono diversi elementi chiave.

1. Microaneurismi e microemorragie: Nelle fasi iniziali, si presentano i microaneurismi, piccole dilatazioni dei vasi sanguigni retinici, che possono portare a sanguinamenti retinici. Questi fenomeni possono essere evidenti durante l’esame oftalmologico.
2. Essudati: Lo spettro di essudati prevede diverse tipologie, ovvero essudati duri provenienti dalla fuoriuscita di sostanze attraverso la barriera ematoretinica danneggiata, e noduli cotonosi, provocati dall’accumulo di detriti neuronali all’interno dello strato delle fibre nervose.
3. Edema Maculare: L’accumulo di liquido nella macula, l’area centrale della retina responsabile della visione nitida, causa il quadro di edema maculare. Ciò può comportare una visione offuscata o distorta, o un significativo calo dell’acuità visiva.
4. Proliferazione Vascolare: In fasi più avanzate, la retinopatia diabetica può portare a una proliferazione anomala di nuovi vasi sanguigni, come abnormale risposta ai danni vascolari. Questi nuovi vasi, tuttavia, sono fragili e suscettibili di sanguinamenti, fino ad imponenti emorragie coinvolgenti l’intero spazio interno dell’occhio (emovitreo).
5. Distacco della Retina: In casi avanzati, la retinopatia diabetica può contribuire al distacco della retina, causato dalle estese e demolitive proliferazioni fibrovascolari della retina, che può portare a una perdita permanente della vista.

La presenza di queste alterazioni consente la classificazione della retinopatia diabetica nei suoi diversi stadi, a gravità crescente: non proliferante, pre-proliferante e proliferante.

Caratteristiche di imaging

L’imaging della retinopatia diabetica svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi, monitoraggio e gestione della malattia. Diverse tecniche di imaging forniscono informazioni dettagliate sulle alterazioni strutturali e vascolari della retina, consentendo una valutazione accurata del grado di severità e il piano di trattamento più adatto. La Fotografia del Fondo Oculare è uno strumento di base per la valutazione della retina. Queste immagini consentono di rilevare segni evidenti di retinopatia, come microaneurismi, sanguinamenti e alterazioni vascolari. La Tomografia ad Ottica Coerente (OCT) fornisce immagini dettagliate delle strutture retiniche interne ed esterne, permettendo la valutazione dello spessore della retina e di tutta una serie di biomarkers di grande utilità clinica, tra cui foci iperriflettenti (HF), disorganizzazione degli strati retinici interni (DRIL), eversione foveale, e molti altri. Questa tecnica è essenziale per monitorare la risposta ai trattamenti e la progressione della malattia. L’Angiografia con Fluoresceina (FA) rappresenta una tecnica fondamentale di imaging vascolare con mezzo di contrasto per evidenziare le anomalie vascolari della retina. L’FA è particolarmente utile per identificare le aree di rallentamento o perdita di flusso sanguigno (ischemia), sia a livello maculare che in periferia retinica. La più recente tecnica di angiografia OCT (OCTA) è in grado di fornire diverse utili informazioni riguardanti lo stato vascolare retinico. Tuttavia, permettendo uno studio dettagliato limitato alla sola regione centrale della retina, non è in grado di sostituire la FA per lo studio accurato della periferia.

Trattamento

Il trattamento della retinopatia diabetica mira a prevenire o limitare la progressione delle complicanze oculari associate al diabete. Le opzioni terapeutiche variano in base allo stadio della malattia e alle specifiche esigenze del paziente. Alcuni approcci chiave includono:

1. Controllo Metabolico: Mantenere un controllo metabolico rigoroso della glicemia è fondamentale per prevenire e gestire la retinopatia diabetica. Il monitoraggio regolare della glicemia, unito a una dieta equilibrata e uno stile di vita sano, può contribuire a ridurre il rischio di complicanze oculari.
2. Farmaci intravitreali Anti-VEGF e steroidei: Le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (fattore di crescita vascolare endoteliale) o di corticosteroidi sono ampiamente utilizzate per il trattamento della retinopatia diabetica, in particolare nelle fasi caratterizzate da edema maculare e neovascolarizzazioni. Questi farmaci aiutano ad indurre il riassorbimento dell’edema maculare, a ridurre la crescita di nuovi vasi sanguigni e a prevenire il sanguinamento nella retina.
3. Laserterapia: La fotocoagulazione laser può essere utilizzata per trattare aree specifiche della retina affette da ischemia. Questo contribuisce a ridurre gli stimoli per la crescita dei nuovi vasi sanguigni e per la ricomparsa di edema maculare.
4. Chirurgia Vitreoretinica: In casi più gravi con trazioni vitreoretiniche e distacco della retina, la chirurgia vitreoretinica rappresenta l’opzione di scelta per ripristinare la normale anatomia della retina.

La scelta del trattamento dipende dalla gravità della retinopatia diabetica e dalla presenza di specifiche complicanze. La gestione della malattia richiede una collaborazione stretta tra oftalmologi, diabetologi e altri professionisti della salute per garantire un approccio completo e personalizzato. L’importanza del monitoraggio regolare e della diagnosi precoce è cruciale per preservare la vista nei pazienti con retinopatia diabetica.

Figura: Stadi della retinopatia diabetica. Il primo caso (A) mostra uno stadio precoce di retinopatia diabetica, caratterizzato da modeste alterazioni del fondo oculare, come mostrato dall’esame in autofluorescenza. In fluorangiografia si evidenziano piccoli spots iperfluorescenti, compatibili con microaneurismi. Il quadro OCT è pressoché nei limiti di norma. Il secondo caso (B) mostra un quadro di retinopatia diabetica non proliferante complicato da edema maculare. L’esame in autofluorescenza mostra numerosi fenomeni di mascheramento del segnale, compatibili con microemorragie, essudati e con la presenza dell’edema maculare. L’esame fluorangiografico mostra una estesa rottura della barriera ematoretinica. L’OCT mostra chiaramente un imponente edema maculare, caratterizzato dal fluido sottoretinico ed intraretinico. Lo stadio più avanzato è rappresentato dalla retinopatia diabetica proliferante (C). In tal caso, è possibile riscontrare diffuse alterazioni a carico del polo posteriore, ma l’alterazione più evidente è la grossa lesione iperfluorescente riscontrabile in fluorangiografia, compatibile con una lesione proliferante neovascolare. L’OCT mostra inoltre il quadro di edema maculare con associati numerosi microessudati e fenomeni di disorganizzazione degli strati retinici interni, tutti biomarkers prognostici sfavorevoli della retinopatia diabetica.